講演会申込みフォーム

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【Q1】ご希望会場 (必須)
1/27(日)　大阪会場

【Q2】お子様のお名前※名字もお願いします (必須)

【Q3】お子様のふりがな （必須）

【Q4】メールアドレス (必須)

【Q5】電話番号 （メールがつながらない場合にこちらよりSMSで連絡します）

【Q6】難聴をもつお子様の生年月日

※難聴をもつお子様が2人以上いらっしゃる場合は、【Q6】〜【Q9】で質問している内容を、【Q12】の自由記入欄にご記入お願いします。

【Q7】お子様の所属 （複数選択可）

【Q8】お子様の聴力(裸耳)

【Q9】補装具

【Q10】ご参加人数
大人

子供

【Q11】交流会への参加
講演会&交流会の参加講演会のみの参加

【Q12】その他要望・お問い合わせ
講演会で取り上げてほしい内容、その他事前に伝えておきたいことなど、
どんなことでもお気軽にご記載下さい。

[aside type=“normal”]最後までご記載ありがとうございました！
当日、お会いできますのを楽しみにしています〜！
デフサポ代表　　牧野友香子 [/box]