講演会申込みフォーム

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    【Q1】ご希望会場 (必須)
    1/27(日)　大阪会場

    【Q2】お子様のお名前※名字もお願いします (必須)

    【Q3】お子様のふりがな （必須）

    【Q4】メールアドレス (必須)

    【Q5】電話番号 （メールがつながらない場合にこちらよりSMSで連絡します）

    【Q6】難聴をもつお子様の生年月日

    ※難聴をもつお子様が2人以上いらっしゃる場合は、【Q6】〜【Q9】で質問している内容を、【Q12】の自由記入欄にご記入お願いします。

    【Q7】お子様の所属 （複数選択可）

    【Q8】お子様の聴力(裸耳)

    【Q9】補装具

    【Q10】ご参加人数
    大人

    子供

    【Q11】交流会への参加
    講演会&交流会の参加講演会のみの参加

    【Q12】その他要望・お問い合わせ
    講演会で取り上げてほしい内容、その他事前に伝えておきたいことなど、
    どんなことでもお気軽にご記載下さい。

    [aside type=“normal”]最後までご記載ありがとうございました！
    当日、お会いできますのを楽しみにしています〜！
    デフサポ代表　　牧野友香子 [/box]