チャットカウンセリングお申込み

必要事項を記入のうえ、送信をクリックして下さい。

[ご注意]
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jpなど)、フリーメールアドレスをご記入の場合は、迷惑メールフィルターが誤作動し当方からのメールが受信出来ない場合があります。
(返信はPCアドレスから行うため)
お申込み後72時間を過ぎても、デフサポからの返信が届かない場合は、お問い合わせよりご連絡いただきますようお願いいたします。

LINEを使ってのカウンセリングをご希望の方は、お申込み後に以下いずれかの方法で、「デフサポのLINE@」を友だちに追加して下さい。
なお友だち追加後、お名前を添えてメッセージをご送付下さい。
(LINE@の仕組み上、まずお客様よりメッセージを頂かないと、デフサポからのご連絡ができかねるためです)
クリックで追加
友だち追加
QRコードを読み込んで追加

【Q1】ご希望の方法 (必須)
FacetimeLINEメール

【Q2】Q1で選んだ方法のIDをご記入下さい

【Q3】ご希望の曜日 (必須)
平日平日夜土日祝日

【Q4】ご参加人数
大人

子供

【Q5】ご希望のコース (必須)
60分:8,000円90分:10,000円

【Q6】お子様の苗字(必須)

【Q7】お子様の名前(必須)

【Q8】お子様の苗字ふりがな(必須)

【Q9】お子様の名前ふりがな(必須)

【Q10】お子様の性別(必須)
男性女性

【Q11】保護者のお名前(必須)

【Q12】お子様の裸耳聴力平均

【Q13】補装具

【Q14】難聴をもつお子様の生年月日

【Q15】郵便番号

【Q16】電話番号 (予備連絡用)

【Q17】メールアドレス (必須)

【Q18】LINE ID

【Q19】お子様の所属 (ろう学校など)

【Q20】その他ご要望・お問い合わせ
ご相談内容、その他お気軽になんでもお問い合わせください。