チャットカウンセリングお申込み

必要事項を記入のうえ、送信をクリックして下さい。

[ご注意]
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jpなど)、フリーメールアドレスをご記入の場合は、迷惑メールフィルターが誤作動し当方からのメールが受信出来ない場合があります。
(返信はPCアドレスから行うため)
お申込み後72時間を過ぎても、デフサポからの返信が届かない場合は、お問い合わせよりご連絡いただきますようお願いいたします。

LINEを使ってのカウンセリングをご希望の方は、お申込み後に以下いずれかの方法で、「デフサポのLINE@」を友だちに追加して下さい。
なお友だち追加後、お名前を添えてメッセージをご送付下さい。
(LINE@の仕組み上、まずお客様よりメッセージを頂かないと、デフサポからのご連絡ができかねるためです)
クリックで追加
友だち追加
QRコードを読み込んで追加

【Q1】ご希望の方法 (必須)
メールLINE

【Q2】Q1でLINEを選んだ方はIDをご記入下さい

【Q3】ご希望の曜日 (必須)
平日土日祝日

【Q4】お名前(必須)

【Q5】ふりがな (必須)

【Q6】メールアドレス (必須)

【Q7】電話番号 (予備の連絡)

【Q8】難聴をもつお子様の生年月日

※難聴をもつお子様が2人以上いらっしゃる場合は、【Q8】〜【Q11】で質問している内容を、【Q13】の自由記入欄にご記入お願いします。

【Q9】お子様の所属 (複数選択可)

【10】お子様の聴力

【Q11】補装具

【Q12】ご参加人数
大人

子供

【Q13】その他要望・お問い合わせ
ご相談内容、その他お気軽になんでもお問い合わせください。