通信教材お申込みページ

お子様の力を効率的に伸ばすフルオーダーメイドの教材を作成するため、事前にお子様の力を確認する必要がございます。
つきましてはカウンセリング未実施の方は、モニター版配信の前に実施させていただきます。(5,000円のみ頂戴いたします)
当ページの【Q1〜2】にご回答いただくことで、同時にお申し込みすることが可能ですので、以下記入のうえ「送信」をクリックして下さい。

[ご注意]
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jpなど)、フリーメールアドレスをご記入の場合は、迷惑メールフィルターが誤作動し当方からのメールが受信出来ない場合があります。
(返信はPCアドレスから行うため)
万が一メールが届かない場合は、その旨のご連絡をお願いいたします。

▼事前ワークショップについて

【Q1】事前ワークショップ実施方法 (必須)

【Q2】ご希望の曜日 (必須)
平日土日祝日

※ご参加人数
大人

子供

▼通信教材について

【Q3】ご希望のコース (必須)
0〜2歳レベル3〜6歳レベル7〜9歳レベル

【Q4】お子様のお名前(必須)

【Q5】ふりがな (必須)

【Q6】メールアドレス (必須)

【Q7】電話番号 (予備の連絡)

【Q8】難聴をもつお子様の生年月日

※難聴をもつお子様が2人以上いらっしゃる場合は、【Q8】〜【Q11】で質問している内容を、【Q13】の自由記入欄にご記入お願いします。

【Q9】お子様の所属 (複数選択可)

【10】お子様の聴力

【Q11】補装具

【Q12】その他要望・お問い合わせ
ご相談内容、その他お気軽になんでもお問い合わせください。

※【Q1】で「LINE」を選択したお客様は、ご自身のLINE IDをこちらにご記載下さい。
※また事前に以下どちらかの方法で、「デフサポのLINE@」を友だちに追加したうえで、
 「カウンセリング希望」とメッセージをいただけますようお願いいたします。

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