通信教材お申込みページ

聴覚障害児の場合、言語レベルと年齢レベルは一致しないため、事前にお子様の言語力を確認させていただいております。
つきましてはカウンセリング未実施の方は、モニター版配信の前に実施させていただきます。(8,000円/1時間の設定とさせていただきます。)

当ページの【Q1〜2】にご回答いただくことで、同時にお申し込みすることが可能ですので、以下記入のうえ「送信」をクリックして下さい。

[ご注意]
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jpなど)、フリーメールアドレスをご記入の場合は、迷惑メールフィルターが誤作動し当方からのメールが受信出来ない場合があります。
(返信はPCアドレスから行うため)
万が一メールが届かない場合は、その旨のご連絡をお願いいたします。

▼事前カウンセリングについて

【Q1】事前カウンセリング実施方法 (必須)

【Q2】ご希望の曜日 (必須)
平日平日夜土日祝日

【Q3】ご参加人数
大人

子供

▼通信教材について

【Q4】お子様の苗字(必須)

【Q5】お子様の名前(必須)

【Q6】お子様の苗字ふりがな(必須)

【Q7】お子様の名前ふりがな(必須)

【Q8】お子様の性別(必須)
男性女性

【Q9】保護者のお名前(必須)

【Q10】お子様の裸耳聴力

【Q11】補装具

【Q12】難聴をもつお子様の生年月日

【Q13】郵便番号 (教材送付先)

【Q14】ご住所 (教材送付先)

【Q15】電話番号 (予備連絡用)

【Q16】メールアドレス (必須)

【Q17】LINE ID

【Q18】お子様の所属 (ろう学校など)

【Q19】その他ご要望・お問い合わせ
ご相談内容、その他お気軽になんでもお問い合わせください。

※【Q1】で「LINE」を選択したお客様は、ご自身のLINE IDを【Q17】にご記載下さい。
※また事前に以下どちらかの方法で、「デフサポのLINE@」を友だちに追加したうえで、
 「カウンセリング希望」とメッセージをいただけますようお願いいたします。

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