通信教材お申込みページ

聴覚障害児の場合、言語レベルと年齢レベルは一致しないため、事前にお子様の言語力を確認させていただいております。
つきましてはカウンセリング未実施の方は、モニター版配信の前に実施させていただきます。(8,000円/1時間の設定とさせていただきます。)

当ページの【Q1〜2】にご回答いただくことで、同時にお申し込みすることが可能ですので、以下記入のうえ「送信」をクリックして下さい。

[ご注意]
携帯メールアドレス(@docomo.ne.jpなど)、フリーメールアドレスをご記入の場合は、迷惑メールフィルターが誤作動し当方からのメールが受信出来ない場合があります。
(返信はPCアドレスから行うため)
万が一メールが届かない場合は、その旨のご連絡をお願いいたします。

▼事前カウンセリングについて

【Q1】事前カウンセリング実施方法 ※必須

【Q2】ご希望の曜日 ※必須
平日平日夜土日祝日

【Q3】ご参加人数
大人

子供

▼通信教材について

【Q4】お子様の苗字 ※必須

【Q5】お子様の名前 ※必須

【Q6】お子様の苗字ふりがな ※必須

【Q7】お子様の名前ふりがな ※必須

【Q8】お子様の性別 ※必須
男性女性

【Q9】保護者のお名前 ※必須

【Q10】お子様の裸耳聴力

【Q11】補装具

【Q12】難聴をもつお子様の生年月日

【Q13】教材送付先郵便番号 ※必須

【Q14】教材送付先ご住所 ※必須

【Q15】電話番号 (予備連絡用)

【Q16】メールアドレス ※必須

【Q17】LINE ID

【Q18】お子様の所属 (ろう学校など)

【Q19】その他ご要望・お問い合わせ
ご相談内容、その他お気軽になんでもお問い合わせください。

※【Q1】で「LINE」を選択したお客様は、ご自身のLINE IDを【Q17】にご記載下さい。
※また事前に以下どちらかの方法で、「デフサポのLINE@」を友だちに追加したうえで、
 「カウンセリング希望」とメッセージをいただけますようお願いいたします。

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