お申込者様について教えてください。

お申込コース：必須
教材購入＋カウンセリング（有料）カウンセリング（有料）　※教材購入に当たり、レベルチェックのためのカウンセリング代9800円がかかります。教材代は初回のみ無料となります。

メールアドレス：必須

保護者氏名：必須

現在お住まいの都道府県：必須
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外

お子様について教えてください。

お子様の氏名：必須

お子様の氏名（ふりがな）：必須

お子様の性別：必須
男の子女の子その他

お子様の生年月日：必須
／月123456789101112／日12345678910111213141516171819202122232425262728293031／
裸耳聴力：必須
右耳(dB)—以下から選択してください—25db以下30db35db40db45db50db55db60db65db70db75db80db85db90db95db100db105db110db115db120db以上
左耳(dB)—以下から選択してください—25db以下30db35db40db45db50db55db60db65db70db75db80db85db90db95db100db105db110db115db120db以上
補聴機器：必須
右耳
補聴器人工内耳装用していない
左耳
補聴器人工内耳装用していない

人工内耳 装用年齢：人工内耳のお子様

お子様のご所属歴：複数選択
保育園幼稚園ろう学校幼稚部公立小学校公立小難聴学級私立小学校ろう学校小学部その他療育施設

主なコミュニケーション手段：必須
—以下から選択してください—手話中心聴覚活用中心（読唇・発話含む）手話と聴覚を同じくらい併用筆談その他

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教材購入について教えてください。

デフゼミ希望コース：必須

—以下から選択してください—ベビー（0−2歳相当）キッズ（3−6歳相当）ジュニア（小学生相当）未定（相談したい）
教材購入形式：必須
（初回限定）モニター継続購入
教材送付先　郵便番号：必須

教材送付先　ご住所：必須
都道府県：—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県海外
市区町村・番地：
マンション名：
[/group]

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カウンセリングについて教えてください。

カウンセリング開催場所：必須
※現在は対面でのカウンセリングを行っておらず、オンラインでのご対応となります。
—以下から選択してください—オンライン：LINEチャットオンライン：Skype／Zoomなどビデオ会議
ご都合が良い曜日：必須複数選択
平日（日中）平日（夜）土日祝日（日中）土日祝日（夜）

カウンセリング参加人数：必須
大人—以下から選択してください—0名1名2名3名4名5名6名7名8名9名
子供—以下から選択してください—0名1名2名3名4名5名6名7名8名9名
電話番号

カウンセリングで事前に伝えられたいこと：自由記入

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デフサポについて教えてください。

デフサポを知ったきっかけ：複数選択
GoogleやYahooなどによる検索SNS(Twitter,Instagram,Facebook)YouTube（デフサポちゃんねる）講演会や学校など友人からの紹介その他

その他のご要望：

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